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疱疹藥

疱疹藥物對於預防疱疹後神經痛的功效,爭議性很大,但大多數學者仍認為,若能早期於皮疹出現72小時內使用抗病毒藥物,可抑制病毒複製,除可縮短帶狀疱疹出現皮疹時間、降低疼痛的嚴重度外,並可降低帶狀疱疹後神經痛的發生率4,至於應如何選擇抗病毒製劑,可由價錢、使用次數及個人因素等方面來考慮(請參考表二)。

Acyclovir是DNA polymerase抑制劑,它有口服及針劑兩種劑型,但口服吸收率很低,只有10-20%,因此需要多次服用(一天五次)。而針劑劑型應只限於嚴重免疫低下、或無法口服之病患。Valacyclovir是acyclovir的前驅物,口服吸收率較高,約為55%,因此只要一天三次服用即可。Famciclovir也是DNA polymerase抑制劑,身體可用率比較高,約為75-77%,因此,也是一天服用三次即可。此三種抗病毒製劑,副作用皆有噁心、嘔吐、頭痛、頭暈及腹痛等現象。

類固醇製劑

雖然口服類固醇用於治療帶狀疱疹,在臨床上的爭議性很大,但還是時常與acyclovir併用,用於降低帶狀疱疹的疼痛,其中以prednisone較常被使用5;類固醇降低疼痛的作用機轉,可能與降低神經發炎的程度有關,也可能與降低殘餘神經受傷害有關。對於口服類固醇非禁忌之病患,可使用類固醇當作降低疼痛的輔助劑,但因類固醇有免疫抑制的危險性,一些學者認為,類固醇應只用於易好發疱疹後神經痛的高危險群,如年齡超過50歲之病患5。一般prednisone的建議用法為,第1天至第7天30mg bid,第8天至第14天則改為15mg bid,最後的第15天至第21天則為7.5 mg bid。

止痛劑

當皮膚損傷處已癒合時,可使用含有番椒晶素(capsaicin)的辣椒膏,番椒晶素是目前唯一被美國食品管理局認可,可用於帶狀疱疹後神經痛的局部用藥。番椒晶素是辣椒中最具刺激性的成分,它的確實作用機轉尚未完全明瞭,但可能與substance P有關。Substance P被認為是將痛感之衝動,從周邊傳遞至中樞神經之主要化學介質,它可被番椒晶素所誘發而被釋放出來4,使得番椒晶素用於皮膚而產生灼熱感。當substance P被神經纖維釋出而耗盡時,就能達到止痛的效果,但是,番椒晶素必須於患部每日使用3-5次數天之後,才能達到止痛之目的,所以,必須先告知病患,在初期使用番椒晶素的前數日至一週前,他們的疼痛會有增加的趨勢,也正因為如此,有不少病患無法忍受此疼痛,故不願意繼續使用番椒晶素;此外,還必須告知病患,請他們在塗抹藥膏之後 - 必須洗手,以防不慎接觸到身體的其他部位。

可局部使用含有lidocaine的製劑,在臨床上使用的劑型,有凝膠(gel)及貼布(patch)兩種,但貼布劑型目前尚未在台灣上市。根據一項雙盲實驗發現6,使用5% lidocaine凝膠實驗組,與使用賦形劑凝膠對照組,分別用於頭部帶狀疱疹後神經痛之病患,於塗抹8小時後觀察結果,病患分別於第30分鐘、第2、4及8小時,皆報告有疼痛緩解的現象;同樣實驗用於軀幹或四肢疱疹後神經痛病患,將凝膠塗抹並封住患部24小時後,於第8小時報告有疼痛減少現象,24小時有疼痛緩解現象;在此實驗中,尚未發現有全身性的副作用,且lidocaine的血中濃度未超過0.6 mcg/ml。

其他止痛劑,如普拿疼或NSAID的藥物,對於輕度至中度的疼痛反應還不錯,但若病患疼痛是屬於比較嚴重者,則須再加上鴉片類止痛劑(opioid analgesics),無論止痛劑是否加上鴉片類止痛劑,若能按照時間間隔服用,會比需要時服用效果來得更顯著10。

三環抗憂鬱劑

除了止痛劑外,三環抗憂鬱劑也常被用於疱疹後神經痛的第一線用藥,這可能與它可抑制serotonin及norepinephrine的回收(reuptake)、加強止痛效果、或與回復正常睡眠有關7。目前臨床上使用的藥物有amitriptyline、nortriptyline、imipramine及desipramine,為了避免副作用產生,在剛開始使用時,於睡前服用較低的起始劑量,病患的耐受性都還不錯,然後可於每2-4星期增加劑量至達到療效(請參考表一)。三環抗憂鬱劑常見的副作用,有嗜睡、口乾、姿態性低血壓、視力模糊、癲癇、便秘及尿滯留等現象,其中更應注意可能導致心臟傳導異常及肝毒性的可能性,尤其是對於老年人、具有心臟或肝疾病之患者,更應小心使用。一般而言,以nortriptyline具有較少anticholinergic作用,所以,它的耐受性會比較佳。還有必須注意的一點是,三環抗憂鬱藥的作用不是很快速,至少要經過3個月的評估,才可看出病患於臨床上的反應,因此,可將三環抗憂鬱劑提前於與抗病毒用藥一起服用,以期望在帶狀疱疹後神經痛出現時,三環抗憂鬱劑已達到療效8。


資料來源:花 蓮 慈 濟 醫 院